В китайских больницах жизнь бьет ключом, ведь в борьбе за здоровье выигрывает сильнейший. В коридорах медицинских учреждений не остается времени на сантименты: многие процедуры поставлены в буквальном смысле на конвейер, а пациенты и их родственники ведут бои, перемежая атаки на врачей с обороной в регистратуре. Что представляет собой система здравоохранения в полуторамиллиардной стране?
Если бы не система здравоохранения, ни о каких 1,4+ млрд населения речи бы не шло. В 1953 году, когда проводилась первая перепись в КНР, в стране проживало 580 млн человек. Спустя 40 лет население практически удвоилось, несмотря на голод и социальные эксперименты, и главным образом благодаря развитию системы базовых медицинских услуг.
Система здравоохранения, созданная после 1949 года, до определенной степени повторяла пример СССР. Государство полностью отвечало за предоставление практически бесплатной медицинской помощи по большей части сельскому населению (80%) через систему «босоногих» врачей. Несмотря на базовую подготовку (3-12 месяцев) и ограниченное снабжение (2 шприца и 10 игл), 200 000 сельских лекарей смогли за 30 лет снизить смертность среди новорожденных с 200 до 34 на 1000, а также повысить базовые знания населения по профилактике инфекционных заболеваний.
Но с началом экономических реформ государство пересмотрело свою роль в системе здравоохранения. С 1984 года было резко сокращено финансирование больниц и системы в целом. Хотя государство продолжало владеть медицинскими учреждениями, оно перестало жестко контролировать их деятельность, в которой они все больше стали руководствоваться принципами коммерческого предприятия в условиях нерегулируемого рынка. К концу 90-х медицинское страхование охватывало 49% городского населения (в основном работающих в бюджетных организациях и госпредприятиях) и только 7% из 900 млн сельского населения.
Практически единственным аспектом в здравоохранении, который продолжало контролировать государство, оставалось ценообразование. Чтобы обеспечить доступ хотя бы к базовой медпомощи, оно ограничило оплату часов работы врачей и медсестер, но в то же время отпустило цены на лекарство и технические услуги. Таким образом, главным источником существования больниц и врачей стали доходы от выписанных рецептов и процедур, что косвенно способствовало росту технического оснащения. Даже в провинциальной больнице намного выше шанс найти современное медицинское оборудование, чем квалифицированного врача.
К началу 2000-х напряжение достигло предела: недоверие к врачам и системе в целом вылилось в общественное недовольство и случаи физического насилия. В 2003 году осознав, что игнорировать проблему уже невозможно, правительство ввело систему страхования, покрывающую основные медицинские расходы сельских жителей. Однако уже вскоре она продемонстрировала свою неэффективность: счета за оказание медицинской помощи нередко доводили семьи больного до нищеты.
В 2008 году пришло осознание, что в реформах нуждается не только система страхования, но и здравоохранение в целом — оно не может функционировать адекватно исключительно на основе рыночных принципов. К 2012 году государственная система медицинского страхования обеспечила 95% населения базовыми услугами, однако с их качеством дела обстоят намного сложнее.
Поле боя
В Китае редкий пациент приходит в больницу в одиночестве: поддержка родственников требуется даже, когда больной не имеет никаких физических ограничений. Помимо моральной поддержки, сопровождающие выполняют две важные функции. Во-первых, они берут на себя регистрацию и оплату услуг. Например, врач дал направление на анализ крови, но прежде его необходимо оплатить. И пока пациент занимает очередь в лабораторию, его жена/сестра/зять оплачивают услугу в кассе. Также несмотря на электронные очереди, возле кабинета врача часто собирается независимая «живая», где «пробивные» способности пациента повышают его шансы попасть на прием раньше других.
Во-вторых, сопровождение необходимо, чтобы контролировать деятельность врача. Когда вместо одного страждущего у тебя в кабинете оказывается еще несколько здоровых и агрессивно настроенных людей, то внимательность врача возрастает в разы. Неуспешное лечение может стать и поводом насилия в отношении эскулапа. Неудивительно, что в Китае врачи не стремятся остаться один на один с пациентом и его родственниками и предпочитают держать двери открытыми. Ведь огорченный диагнозом пациент или расстроенные результатом лечения родственники могут нанести врачу травмы, даже несовместимые с жизнью.
Медицина перестала быть престижной специальностью в Китае, и многие оказываются студентами медвузов, если недобирают баллы для зачисления на инженерные факультеты, кого-то заставляют родители. По данным Всекитайской ассоциации врачей, в 2011 году только 7% врачей в Китае хотели бы, чтобы и их дети продолжили профессиональную династию.
Также в Китае не успели сложиться и традиции профессионального медицинского сообщества, которое могло бы регулировать нормы поведения врачей и, если необходимо, отзывать лицензию на практику. Конечно, в Китае есть и специалисты, которые дорожат своей репутацией, и действительно являются профессионалами, но в целом, существующая система не вознаграждает соблюдение «клятвы Гиппократа».
Ситуацию усугубляет и огромный поток пациентов, иногда до ста в день. Имея в распоряжении 5-7 минут на один прием, врач физически не успевает вникать в историю болезни, он торопится скорее выписать направление на обследование или назначить лечение.
Однако если решения врача не соответствуют ожиданиям пациента и его родственников, то это повод усомнится в его квалификации. Например, китайские врачи понимают, что внутривенные капельницы являются не самым предпочтительным способом введения лекарства, но вряд ли их поймут страдающие от высокой температуры. То же касается и больших доз антибиотиков: китайские пациенты от современной фармакологии ожидают немедленных результатов, и врачи стараются оправдать их ожидания.
Материальные стимулы
Основная доля дохода больниц приходится на анализы, другие технические процедуры и выписанные лекарства. Таким образом, и больница, и каждый отдельный врач заинтересованы в том, чтобы выписывать больше медикаментов и давать направления на дополнительные анализы.
Средняя официальная зарплата терапевта в Шанхае 7200 юаней в месяц, хирурга — 10200: это без учета дополнительных бонусов за выписанные лекарства и процедуры, которые могут составлять до половины зарплаты. Отдельную статью доходов прежде всего хирургов составляют «красные конверты» (红包; вознаграждение, взятка). Их дают в надежде стимулировать стремление врача спасти здоровье и жизнь пациента. Типичный размер «стимулирующего пакета» перед операцией составляет от 1000 до 5000 юаней.
Еще один из способов подработки для специалистов из крупных городов — работа в провинции в выходные дни. Естественно, что подобные «гастроли» требуют определенного авторитета, но зато за одну поездку доктор может заработать до нескольких десятков тысяч юаней.
«Красные конверты» являются нелегальными, и в 2014 году Всекитайский комитет здравоохранения и планирования семьи призвал пациентов и врачей отказаться от этой практики. Но кто же рискнет своим здоровьем и жизнью лечь на стол к хирургу без уверенности, что у него есть другие причины приложить все свои усилия, кроме моральных установок?
Е-медицина
Огромное население накладывает определенные особенности и на работу китайских больниц. В крупных городах клиника может принимать в день по несколько тысяч пациентов, а в некоторых случаях их число может превышать десять тысяч. Поэтому многие больницы тратят огромные ресурсы на оптимизацию своей работы: электронные очереди, автоматы для регистрации, оплаты и даже получения результатов анализа. Также максимально оптимизированы и все стандартные процедуры.
Тем не менее, даже в крупных городах попытки создать единую систему записи на прием трудно назвать успешными. Например, в Ханчжоу (столица провинции Чжэцзян) активно продвигается система «умного здравоохранения» (智慧医疗), которая должна упростить жителям города процесс записи на прием, получение номера электронной очереди, а также оценку качества работы городских медучреждений. Было даже выпущено приложение для смартфонов. Правда, из 160 с лишним больниц города система охватывает лишь 10.
Еще одним нововведением в век высоких технологий стало развитие онлайн-консультаций: врач ведет прием по интернету. Первое онлайн-отделение было открыто в Второй народной больнице провинции Гуандун в конце 2014 года. В первую очередь подобная услуга нацелена на больных ОРВИ и гриппом, а также стариков, которым трудно выбраться на прием к врачу. Однако дистанционный прием вызывает много вопросов и у врачей, и у пациентов: и те, и другие опасаются, что врач может упустить много симптомов, не имея доступа «к телу».
Вместо заключения
В процессе написания статьи мне пришлось столкнуться с китайской системой здравоохранения лицом к лицу, и эта встреча оставила гнетущее впечатление. Сохранение здоровья в этой системе скорее является побочным эффектом, чем основной целью, несмотря на цифровые рентгены и электронные очереди. Но хочется верить, что со временем реформы коснутся и самих основ существующей модели, а не только ее видимых проявлений.
